Cцинтиграфия в диагностике ишемии миокарда

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сердце, миокард, перфузия, жизнеспособность, методы исследования, сцинтиграфия миокарда, однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца.

Myocardial scintigraphy in the diagnosis ischemia

Myocardial scintigraphy makes possible to reveal disturbances of myocardial perfusion at early stage of the disease, to evaluate severity of the pathological process in patients with ischemic heart disease and to establish treatment tactics. Sensitivity and specificity of scintigraphy in the evaluation of myocardial ischemia is 80–90 %, post infarction changes – 100 %. Contrary to the coronary angiography providing information about prevalence and severity of the coronary stenosis, MSG reflects myocardial dysfunction at the stenosis location. Therefore, scintigraphy should be used at the early stages of the myocardial perfusion evaluation, together with traditional methods of functional diagnostics and Doppler echocardiography.

Среди многочисленных методов обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями уникальное место занимает радионуклидное исследование перфузии миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца – сцинтиграфия миокарда. Это высокоинформативный метод исследования, который позволяет выявить нарушения перфузии миокарда на ранней стадии заболевания, оценить тяжесть патологического процесса у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и определить тактику ведения больного. Принцип метода заключается в том, что радиофармпрепарат (РФП), тропный к жизнеспособному с наличием перфузии миокарду, накапливается в нем пропорционально объему коронарного кровотока. Чувствительность и специфичность в оценке наличия участков ишемии миокарда составляют 80–90 %, а постинфарктных рубцовых изменений – 100% [1]. В отличие от коронарографии, которая обеспечивает информацию о распространенности и степени коронарного стеноза, сцинтиграфия отображает функциональное состояние перфузии миокарда в соответственной зоне коронарного поражения. Поэтому исследование перфузии миокарда необходимо применять на самых ранних этапах определения состояния миокарда наряду с традиционными методами функциональной диагностики и доплер эхокардиографией. На современном этапе диагностики в мировой практике широко используется   однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ), в сочетании с компьютерной томографией – КТ (ОФЭКТ/КТ). При ОФЭКТ детекторы гамма-камеры описывают над пациентом дугу в 180° или 360°. Чаще всего применяют дугу в 180, что значительно экономит время исследования [9]. При этом детекторы находятся в L-mode позиции, то есть под углом 90°по отношению друг к другу. ОФЭКТ миокарда ЛЖ начинается из правой передней косой проекции (45°) и заканчивается задней левой косой проекцией (135°). Дуга в 180° разбивается на 60 плоскостных изображений сердца. При помощи программы реконструкции изображений формируют срезы сердца. Это изображения по короткой оси сердца (от верхушки до основания), длинным вертикальной и горизонтальной осям (рис. 1) [9].

Недостатки ОФЭКТ:

1. Невозможность получить четкое изображение стенок ЛЖ из-за наслоения изображений в систолу и диастолу. Это не позволяет оценивать толщину стенок и получать количественные параметры сердечной деятельности.

2. Плохая визуализация задней стенки ЛЖ (у мужчин) и передней стенки (у женщин) из-за ослабления излучения гамма-квантов технеция [4]. Для устранения первого недостатка и получения более качественного изображения сердца в различные периоды сердечного цикла была предложена комбинация метода ОФЭКТ с ЭКГ- синхронизацией (Gated SPECT). Gated SPECT дает возможность одновременно оценить перфузию и функцию ЛЖ во время одного исследования (перфузионное изображение в границах одного сердечного цикла, систолическое утолщение стенок ЛЖ, фракцию выброса, рассчитать функциональные объемы ЛЖ сердца и подвижность стенок ЛЖ) [3]. С целью устранения недостатков, указанных выше методов была предложена технология ОФЭКТ/КТ, при которой в одном аппарате совмещены два метода лучевой диагностики: радионуклидный и рентгеновская КТ. Такие системы были разработаны для потребностей ядерной кардиологии и онкологии. Принцип получения гибридных изображений состоит в регистрации серии сцинтиграмм при программно-управляемом вращении детекторов томографа по дуге в 180°. После этого проводят КТ соответствующей области. Проекции радионуклидных изображений обрабатывают на компьютере и по специальным алгоритмам осуществляют реконструкцию аксиальных, фронтальных и сагиттальных срезов. После реконструкции радионуклидных изображений выполняют их совмещение с КТ-изображениями (рис.2).

При ОФЭКТ-реконструкции в кардиологии КТ-трансмиссионную информацию используют для коррекции эмиссионной информации (с целью поправок на ослабление сигналов). В технологии ОФЭКТ/КТ применяют специальную программу совмещения эмиссионной и трансмиссионной информации для такой коpрекции [10]. В Государственном учреждении «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь для изучения и оценки перфузии миокарда установлена новейшая гибридная ОФЭКТ/КТ система фирмы GE, гамма-камера DISCOVERY NM/CT 670 CZT. Это ОФЭКТ/КТ система общего назначения (КТ 16 срезов) экспертного класса на основе кристаллов CZT (теллурид кадмия-цинка), созданная для выполнения рутинных радионуклидных исследований на самом высоком уровне, а также для проведения научных исследований в области онкологии, неврологии и кардиологии. Новая конструкция детекторов на основе CZT-кристаллов обеспечивает возможность проведения сканирования одновременно с двумя изотопами и получение высокого пространственного разрешения 2,46 мм. Уменьшение толщины рамы детектора открывает новые возможности для исследования головы и шеи. Наличие 16-срезового КТ позволяет получать КТ-изображения высокого качества с низкой лучевой нагрузкой на пациента. Использование данной системы в клинической практике расширяет границы применения ОФЭКТ-технологии благодаря режиму list mode — реконструкции изображений с возможностью изменения протокола сканирования после проведения исследования, и позволяет добиться существенных результатов в обеспечении высокого качества медицинской помощи. (рис.3)

РФП для сцинтиграфии миокарда.

Все РФП для СГМ можно подразделить на перфузионные, метаболические и аналоги норадреналина. К перфузионным РФП относят 201TlCl, 99mTc-MIBI, 99mTc-тетрафосмин, 13N-аммоний и 11С-ацетат. К метаболическим РФП относят 18F-ФДГ (фтордеоксиглюкоза) и 123I-БМПДК (бета-метилпентадекановая кислота). К аналогам норадреналина относят 123I-МИБГ (метайодобензилгуанидин), 18F-метараминол и 11С-гидроксиэфедрин [1]. Изотопнаялаборатория не используют весь спектр этих РФП, так как это дорого и не всегда эффективно. Основным РФП для сцинтиграфии миокарда является 99mTc-MIBI.  

Фармакокинетика РФП для сцинтиграфии миокарда.

Механизм накопления 99mTc-MIBI в миокарде связан с внутриклеточным электрофильным захватом этих РФП митохондриями. Через клеточную мембрану они проникают по законам простой диффузии, а потом активно накапливаются на мембранах митохондрий.

Активность РФП на исследовании.

РФП для сцитиграфии миокарда вводят внутривенно. Индикаторная доза 99mTc-MIBI составляет 220–1000 МБк (оптимальные сцинтиграфические изображения миокарда ЛЖ получают через 15–60 мин после введения препаратов) [10, 11].

Лучевые нагрузки при сцинтиграфии миокарда

При использовании 99mTc-MIBI эквивалентная доза облучения составляет 0,0074 мЗв/МБк (стресс) и 0,0085 мЗв/МБк (покой). Средняя доза облучения в состоянии покоя составляет 3 мЗв, при одно- и двухдневных протоколах – от 6,2 до 8,8 мЗв. При применении технологий с КТ-реконструкцией к указанным выше эффективным дозам добавляют дозы облучения в зависимости от количества срезов для каждого пациента. Количество срезов зависит от размеров сердца и в среднем составляет 14-16 срезов. Лучевая нагрузка на внутренние органы (толстый кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь) не превышает допустимых пределов и может быть снижена интенсификацией желче- и мочевыделения, а также эвакуацией содержимого кишечника [6, 7].

Показания к сцинтиграфии миокарда

1. Диагностика наличия, локализации, распространенности и тяжести ишемического поражения миокарда или рубцовых изменений:

а) диагностика острой, хронической или подозреваемой ишемической болезни сердца (ИБС);

б) дифференциальная диагностика острого болевого синдрома в грудной клетке;

в) мониторинг больных с ИБС.

2. Диагностика наличия, локализации и распространенности рубцовых постинфарктных изменений.
3. Оценка жизнеспособности миокарда.
4. Оценка эффективности медикаментозного лечения.
5. Оценка эффективности реваскуляризации миокарда.

Противопоказания к сцинтиграфии миокарда

1. Беременность.
2. Период кормления грудью.
3. Масса тела пациента свыше 130 кг.

Подготовка больного и условия проведения сцинтиграфии миокарда

Сцинтиграяию выполняют натощак. 99mТс-MIBI активно секретируется печенью, накапливается в желчном пузыре и выводится через пищеварительный тракт. В меньшей степени препарат экскретируется почками. Высокая активность РФП в печени и кишечнике оказывает отрицательное влияние на изображение нижней стенки ЛЖ. Поэтому при проведении исследования стремятся доступными средствами освободить печень от РФП, для чего томографию начинают не ранее чем через 45–60 мин после введения препарата в вену, стремясь к максимальному его клиренсу печенью. С другой стороны, необходимо избежать попадания РФП из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Последнее ограничение диктует необходимость исследования натощак. Если планируется нагрузка дипиридамолом, не менее чем за сутки отменяют препараты кофеина и препараты, содержащие ксантины (курантил, ксантинола никотинат, пентоксифиллин), а также пищевые продукты, содержащие кофеин (чай, кофе, бананы, напитки Соlа). Фармакологическая нагрузка с дипиридамолом противопоказана больным с непереносимостью препарата, бронхиальной астмой и нестабильной стенокардией. По возможности прием антиангинальных, гипотензивных и противоаритмических средств необходимо прекратить накануне вечером. Проведение исследования на фоне их приема может привести к недооценке тяжести и распространенности перфузионных и сократительных нарушений. При ОФЭКТ целесообразно использовать следующие аппаратные установки: орбита – циркулярная, угол вращения – 180°, стартовый угол – 45° (правая передняя косая проекция), конечный угол – 135° (левая задняя косая), положение пациента – на спине, ноги внутрь, руки закинуты за голову, количество проекций – 60, время на проекцию – 20 с, направление вращения детекторов – против часовой стрелки, коллиматор высокого разрешения, матрица 128х128 (64х64) [10].

Протоколы сцинтиграфии миокарда

Основным протоколом является исследование в состоянии покоя. Однако опыт многих исследователей показал, что поражение (стеноз) венечных артерий во многих случаях даже на 60–75 % не приводит к значительным нарушениям перфузии миокарда ЛЖ. Поэтому у большинства больных с ИБС для выявления ишемии используют физическую или медикаментозную нагрузку. При использовании 99mTc-MIBI выполняют протоколы покой-нагрузка (rest-stress) или нагрузка-покой (stress-rest), для гибридных систем ОФЭКТ/КТ применяют все перечисленные протоколы, а также однодневный (rest-stress) или двухдневный (stress-rest) протокол, совмещенный с КТ. Однодневный (rest-stress) протокол выполняется следующим образом: РФП вводят в состоянии покоя активностью 370 МБк и через 30-60 мин выполняют ОФЭКТ. Через 3 ч после ОФЭКТ проводят стресс (велоэргометр, фармакологические нагрузки) и на пике нагрузки повторно вводят РФП активностью 740 МБк, после чего через 15-60 мин выполняют ОФЭКТ. Общее время исследования на одного больного составляет 205 мин. Двухдневный (stress-rest) протокол выполняется следующим образом: больному применяют физическую или медикаментозную нагрузку и на пике нагрузки вводят РФП активностью 360-500 МБк. ОФЭКТ осуществляют через 15-60 мин. На второй день ОФЭКТ проводят в состоянии покоя, через 30-60 мин после введения 360-500 МБк РФП. Общее время исследования составляет 160 мин. Последовательность stress и rest исследований может варьироваться в зависимости от личных предпочтений врача. Более предпочтительной является последовательность stress-srest, которая позволяет в случае отсутствия патологических изменений при первом нагрузочном исследовании избежать проведения второго – в покое – и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

Оценка сцинтиграфических изображений сердца

1. Визуальная оценка ОФЭКТ изображений миокарда ЛЖ по трем осям сердца. Начинают оценку с короткой оси от верхушки сердца к основанию. При этом короткая ось разделяется на реконструктивные изображения по трем группам: апикальные срезы, медиальные и базальные. После оценки всех срезов по короткой оси, верхушку и базальные сегменты оценивают на продольных срезах длинной вертикальной (от перегородки к боковой стенке) и длинной горизонтальной (от нижней стенки к передней) оси (рис.4).

Зоны гипоперфузии миокарда выглядят как дефекты накопления РФП. Дефекты могут быть преходящими и постоянными. Дефекты отличаются по своей активности (от умеренно сниженного до полного отсутствия накопления). Постоянный дефект не изменяется в зависимости от состояния организма (покой, стресс). Такой дефект указывает на наличие инфаркта миокарда или постинфарктной рубцовой ткани.

Преходящий дефект – зона гипоперфузии миокарда, которая присутствует на первичных изображениях при стрессе и отсутствует в состоянии покоя или на отсроченных изображениях (рис.5).

При Gated SPECT выполняют визуальную оценку с диастолу и систолу, что позволяет характеризовать участки нормокинеза, гипокинеза и акинеза.

2. Количественный компьютерный анализ проводят для оценки разницы накопления РФП в разных участках миокарда.

Количественный анализ поглощения РФП в миокарде показывает, однородность или неоднородность накопления РФП в мышце сердца соответствующее кровоснабжению.

В норме допускается отклонение в фиксации РФП в зонах до 20 %. Количественный подход к оценке наличия и тяжести дефектов перфузии миокарда включает разделение миокарда на 17 или 20 сегментов и процент включения РФП в каждый сегмент (рис.5). Тяжесть дефектов перфузии миокарда обычно обозначают в процентах от нормальной активности. Используют 5-и 4-балльные шкалы.

5-балльная Таблица. Полуколичественная система оценки нарушений перфузии миокарда ЛЖ сердца

шкала оценки нарушений перфузии миокарда представлена в таблице [5]. По 4-балльной шкале оценку осуществляют следующим образом: 0 баллов – нормальная перфузия (уровень накопления РФП выше 80% от максимального накопления); 1 балл – незначительное снижение перфузии (65-79%); 2 балла – умеренное снижение перфузии (50–65%); 3 балла – выраженное снижение перфузии (менее 50%). Балльная система обеспечивает воспроизводимую полуколичественную оценку тяжести и протяжности дефекта. Очень важным моментом в интерпретации результатов сцинтиграфии является локализация дефекта перфузии по отношению к соответственным стенкам ЛЖ: нижней, латеральной, передней стенки и перегородке. Количественно дефекты перфузии описывают как небольшие (5–10% миокарда ЛЖ), средние (15–20% миокарда ЛЖ) и большие (более 20% миокарда ЛЖ). Другим важным моментом в интерпретации результатов сцинтиграфии миокарда является локализация дефекта перфузии по отношению к зонам кровоснабжения соответствующей венечной артерии (рис.6).

Количество жизнеспособного миокарда оценивают по его сегментам. Оценка по сегментам состоит в статистической регистрации двух зон: всего миокарда ЛЖ (100 %) и зоны с хорошей фиксацией РФП. Жизнеспособными считают сегменты миокарда ЛЖ с уровнем фиксации РФП 45–50 % и выше.

Пациенты, которым показана оценка жизнеспособности миокарда

1. Пациенты с ишемической кардиомиопатией (фракция выброса ЛЖ<35 % с многососудистым поражением венечного русла): без стенокардии, с выраженной стенокардией, с сердечной недостаточностью и сопутствующими тяжелыми нарушениями ритма сердца.

2. Пациенты после острого ИМ с обширной областью дисфункции и тяжелым поражением питающей венечной артерии. Программы обработки результатов сцинтиграфии, в частности Myovation, позволяет рассчитать количество жизнеспособного миокарда при помощи полярных карт (рис.7).

Полярная карта представляет собой плоскостное представление счета импульсов в каждом отделе миокарда, где верхушка располагается в центре карты, а базальные отделы – по периферии, далее проводят визуальную, полуколичественную, количественную оценку перфузии и дефектов по степени нарушения и выраженности [5]. Последовательный подход оценки тяжести и протяжности дефекта является клинически важным, так как оба этих показателя имеют прогностическую ценность. В каждом сегменте баллы распределяются относительно количеству полученных импульсов. В добавление к индивидуальной балльной оценке рекомендуют подсчет суммарной балльной оценки. Суммарный счет-стресс (summed stress score – SSS) равен сумме баллов во всех сегментах, полученной при выполнении стрессовой нагрузки, а суммарный покой-счет (summed rest score – SRS) равен сумме баллов во всех сегментах в покое или при перераспределении РФП. Суммарная разница счета (summed difference score – SDS) соответствует разнице между суммарной оценкой при стрессе и в покое (перераспределение) и является показателем обратимости дефекта. К тому же, суммарная балльная оценка имеет значительную прогностическую ценность. Алгоритм использования ОФЭКТ миокарда для стратификации риска коронарных событий основан на определении суммарного стресс-счета (SSS) [5]. При SSS менее 4 (норма) – низкая вероятность развития ИБС и ИМ; при SSS от 4 до 8 (умеренное повышение) – высокая вероятность развития ИБС, умеренный риск развития ИМ и низкий риск возникновения сердечной смерти; при SSS более 8 (выраженное повышение) – высокая вероятность развития ИБС, умеренный риск развития ИМ и сердечной смерти (рис. 8).

Толщину стенки миокарда ЛЖ определяют, как расстояние между внутренней и наружной границами миокарда. Систолическое утолщение определяют, как разницу толщины стенки ЛЖ в систолу и диастолу. Результаты количественного определения систолического утолщения выражают в процентах. Выраженность региональных нарушений систолического утолщения миокарда ЛЖ оценивают полуколичественным методом по 4-балльной шкале: 0 баллов – нормальное систолическое утолщение (не менее 70 %); 1 балл – умеренное снижение систолического утолщения (70–40%); 2 балла – значительное снижение систолического утолщения (40–10%); 3 балла – выраженное снижение систолического утолщения (менее 10%). Важным направлением в применении сцинтиграфии миокарда является оценка эффективности медикаментозного или хирургического лечения и долговременного наблюдения за этими пациентами. (рис.9)

Фракция и объемы выброса левого желудочка.

Фракция выброса левого желудочка и размеры камер низкого давления обычно оцениваются как качественно, так и количественно. Фракция выброса может быть классифицирована как нормальная (> от 55% до <70%), низкая нормальная (от50% до 55%), незначительное снижение (от 45% до <50%), умеренное снижение (от 35% до <45%), (<35%), или гипердинамическая (>70%), а также может варьироваться в зависимости от программного обеспечения. (рис.10) Нормальные значения LVEF существенно зависят от пола и в меньшей степени от возраста и веса тела. У женщин вычисление LVEF по закрытому SPECT большинством программных программ значительно выше, чем у мужчин, отчасти потому, что женщины обычно имеют меньшие сердца, чем используемые модели, и есть большие ошибки, но, возможно, это связано с физиологическими различиями. Объем может быть классифицирован как нормальный, умеренный, увеличеный. Объемы левого желудочка и фракция выброса на gated-SPECT перфузии миокарда определяются путем отслеживания контуров миокарда на томографических срезах и являются высоко воспроизводимыми данными количественными. Несмотря на то, что  для покоя и стресса строятся с помощью ^{99 м}Tc перфузионных индикаторов, LVEF и объемы исследования более на высокой дозе обычно получают из-за лучшего качества изображений.

Систолическая диссинхрония ЛЖ.

Инновационное программное обеспечение было разработано для измерения систолической диссинхронии с использованием фазового анализа стробируемой перфузии миокарда SPECT (рис.11). Увеличение количества миокарда во время систолы желудочков коррелирует с региональным утолщением стенки ЛЖ и может использоваться для оценки картины систолического сокращения. Данные всего миокарда используются для создания карты распределения фаз, которая может отображаться в виде гистограммы или полярной карты. С помощью теоремы выборки временные изменения сокращения миокарда LV можно оценить, используя только 8 кадров на сердечный цикл. Этот метод обеспечивает временное разрешение, эквивалентное только 1/64-му сердечному циклу. Дисфункция LV, измеренная этим методом, полезна для прогнозирования того, какие пациенты будут реагировать на сердечную ресинхронизационную терапию (ЭЛТ). Хотя этот радионуклидный метод является весьма перспективным, были параллельные разработки в эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии, и сердечной КТ в оценке ЛЖ диссинхронии и реакции пациента на ЭЛТ. Современная литература не дает окончательной поддержки роли оценки диссинхронии на основе изображений для прогнозирования реакции на ресинхронизирующую терапию сердца, а продолжительность QRS остается фактором для принятия решений о ресинхронизирующей терапии сердца.

Нагрузочные пробы при сцинтиграфии миокарда.

В зависимости от возможностей пациента проводят пробу с физической (велоэргометр, тредмил) или фармакологической нагрузкой. Нагрузочная СГМ, как правило, диагностирует преходящую ишемию миокарда на самых ранних стадиях. Нагрузочные пробы позволяют дифференцировать ишемическое и рубцовое повреждение миокарда и оценивать резервное состояние дистальных отделов венечного русла. Если область пониженного накопления РФП в покое проявляется снова или увеличивается, это расценивают как ишемию, если эта область не изменяется при нагрузке и в покое – как рубцовое повреждение миокарда.

Варианты проб с физической нагрузкой

1. Субмаксимальная (достижение субмаксимальной частоты сокращений сердца – ЧСС).

2. До появления симптомов ухудшения коронарного кровоснабжения.

3. Максимальная.

Самым большим недостатком велоэргометрической пробы является невозможность больным достичь максимального или необходимого уровня физической нагрузки (общее тяжелое состояние, заболевания опорно-двигательного аппарата). Таким пациентам необходимо предложить альтернативную фармакологическую пробу. При этом применяют вазодилататоры (аденозин, дипиридамол), а в последнее время регаденосон (Агонист A2A-аденозиновых рецепторов -  вазодилатирующее средство.). Применяется для расширения коронарных сосудов при проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда [14] или инохронотропные агенты (добутамин). Аденозин и дипиридамол вызывают умеренное увеличение ЧСС при небольшом снижении артериального давления (АД). При гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе введение этих препаратов приводит к развитию синдрома коронарного «обкрадывания» и гетерогенному захвату РФП. Добутамин, являясь инотропным стимулятором, обладает выраженной симпатической активностью, приводящей к увеличению ЧСС, повышению АД, усилению работы сердца и, как следствие, повышению потребности миокарда в кислороде.

Отбор пациентов для проведения проб с нагрузкой

1. Пациенты, не имеющие симптомов, с высоким риском развития ИБС по Фремингемской шкале.
2. Пациенты с атипическим болевым синдромом в грудной клетке.
3. Пациенты, перенесшие ИМ: для стратификации риска.
4. Больные с ИБС: для определения тактики лечения (медикаментозное или оперативное лечение) в зависимости от тяжести поражения.

Критерии прекращения стресс-теста

1. Использование максимально возможной дозы препарата.
2. Достижение субмаксимальной ЧСС.
3. Развитие приступа стенокардии либо его эквивалентов.
4. Ишемические знаки на ЭКГ.
5. Повышение систолического АД более 220 мм рт. ст. или снижение его более чем на 30 мм рт. ст. от исходного. не изменяется при нагрузке и в покое – как рубцовое повреждение миокарда.

Варианты проб с физической нагрузкой

1. Субмаксимальная (достижение субмаксимальной частоты сокращений сердца – ЧСС).
2. До появления симптомов ухудшения коронарного кровоснабжения.
3. Максимальная.

Самым большим недостатком велоэргометрической пробы является невозможность больным достичь максимального или необходимого уровня физической нагрузки (общее тяжелое состояние, заболевания опорно-двигательного аппарата). Таким пациентам необходимо предложить альтернативную фармакологическую пробу. При этом применяют вазодилататоры (аденозин, дипиридамол) или ино/хронотропные агенты (добутамин). Аденозин и дипиридамол вызывают умеренное увеличение ЧСС при небольшом снижении артериального давления (АД). При гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе введение этих препаратов приводит к развитию синдрома коронарного «обкрадывания» и гетерогенному захвату РФП. Добутамин, являясь инотропным стимулятором, обладает выраженной симпатической активностью, приводящей к увеличению ЧСС, повышению АД, усилению работы сердца и, как следствие, повышению потребности миокарда в кислороде.

Отбор пациентов для проведения проб с нагрузкой

1. Пациенты, не имеющие симптомов, с высоким риском развития ИБС по Фремингемской шкале.
2. Пациенты с атипическим болевым синдромом в грудной клетке.
3. Пациенты, перенесшие ИМ: для стратификации риска.
4. Больные с ИБС: для определения тактики лечения (медикаментозное или оперативное лечение) в зависимости от тяжести поражения.

Критерии прекращения стресс-теста

1. Использование максимально возможной дозы препарата.
2. Достижение субмаксимальной ЧСС.
3. Развитие приступа стенокардии либо его эквивалентов.
4. Ишемические знаки на ЭКГ.
5. Повышение систолического АД более 220 мм рт. ст. или снижение его более чем на 30 мм рт. ст. от исходного.

Протокол пациента: Однодневный (стресс-покой или покой-стресс)^{99 м}Tc для камер Anger

РАО, правый передний косой; LPO, левый задний косой

Протокол пациента: Двухдневный стресс-покой^{99 м}Tc для камер Anger

РАО, правый передний косой; LPO, левый задний косой

Протокол пациента: Однодневный (стресс-покой или покой-стресс) ^{99 м}Tc для твердотельных камер кадмий-цинк-теллурид (CZT)

РАО, правый передний косой; LPO, левый задний косой

Протокол пациента: Двухдневный стресс-покой^{99 м}Tc для твердотельных камер кадмий-цинк-теллурид (CZT)

РАО, правый передний косой; LPO, левый задний косой

Примерный образец заключения

Диагноз кардиологический: ИБС: Стенокардия напряжения ФК3. Перенесенный инфаркт (20) и атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, венечных артерий (стентирование ПМЖВ 2017 г., ЭБД Стента ПМЖВ и стентирование ВТК 24.10.2018). Редкая желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия, пароксизм суправентрикулярной тахикардия (ХМЭКГ 15.10.2018) Н2А. NYHA III. АГ3, риск 4.

Диагноз сопутствующий: МКБ. Киста правой почки.

Показание: Диагностика – ишемической болезни сердца/атеросклеротическое поражение коронарных артерий/стенокардия напряжения/Предоперационная оценка/Оценка жизнеспособности миокарда/Стратификация риска/Без болевая ишемия миокарда, депрессия сегмента ST)        
Заключение:

Исследование выполнялось по однодневному (двухдневному) протоколу GATED SPECT в последовательности SТRESS/СТ c коррекцией поглощения, с фармакологической нагрузочной дипиридамоловой пробой.  В течение 4 мин. введено внутривенно медленно 0,142 мг/кг/мин - 50 мг. дипиридамола под контролем АД, ЧСС, ЭКГ. Вовремя инфузии ни клинических, ни ЭКГ признаков ишемии миокарда не отмечено (отмечено). На высоте нагрузки введен Тс 99m-MIBI. Через 20-30 минут после введения РФП произведена запись. Через 3 часа проводилось второе исследование миокарда GATED REST и проводилось спустя 60 минут после введения РФП.

Полученные результаты: На томосцинтиграммах после нагрузочной пробы визуализируется миокард левого (и правого) желудочков сердца. Визуально полость левого желудочка не увеличена (умеренно, резко увеличена). На серии томографических срезов при нагрузочной пробе распределение РФП равномерное (неравномерное, несколько неравномерное, без грубых дефектов аккумуляции). Визуализируется (выраженное, умеренное, незначительное) снижение включения РФП в сегментах миокарда бассейнов коронарных артерий в Right coronary arteries (RCA) в Left Circumflex (LCX) в Left anterior Descending (LAD).

(0)-Нормальное – 70-100% (1)-Начальное нарушение перфузии - 50%-69% (2)-Умеренное нарушение перфузии - 30%-40% (3)-Выраженное нарушение перфузии - 10%-29% (4)-Отсутствие перфузии - менее 10%   

(оценка 0 = нормальная, незначительная оценка 1 = от 10% до <25%, умеренная оценка 2 = 25% до <50%, тяжелая оценка 3 = ≥50%, выраженная оценка 4 (подсчет фоновых значений)

L/H Ratio (соотношение легкие/сердце - > 0.4 abnormal) –    

TID (транзиторная ишемическая дилатация - > 1.29 abnormal) –   

При сопоставлении данных после нагрузочной пробы и покоя регистрируются, что индуцированных нарушений перфузии не выявлено. Нагрузочная фармакологическая проба с дипиридамолом не спровоцировала ухудшение перфузии миокарда левого желудочка. Определяется (незначительный, умеренный, выраженный) дефект перфузии по (задней, латеральной, передней, межжелудочкой перегородке) стенки миокарда левого желудочка с выраженной по тяжести гипоперфузией задней стенки миокарда левого желудочка и обусловлена (метаболическими) первичными стенотическими процессами в Right coronary arteries (RCA), который является обратимым. Умеренная гипоперфузия латеральной стенки обусловлена стенозом в Left Circumflex (LCX). Нарушение перфузии в перегородке в базальном и медиальном отделе, а также передней стенки в базальном отделе стенозированием в Left anterior Descending (LAD).

Процентное значение зон миокарда с гипоперфузией, свидетельствует о благоприятном прогнозе коронарных событий. Низкий стресс доказывает на возможность консервативной лечебной стратегии на данном этапе. (признаки гибернирующего миокарда)

Характеризуя движение (wall motion) миокарда отмечается: Right coronary arteries (RCA) в Left Circumflex (LCX) в Left anterior Descending (LAD).

Характеризуя утолщение (wall thickening) миокарда: Right coronary arteries (RCA) в Left Circumflex (LCX) в Left anterior Descending (LAD). Никаких региональных нарушений движения стенки во время визуализации миокарда покоя и нагрузки не наблюдается.

При оценке подвижности сердечной стенки (wall motion scores) в Rest/Stress: отмечается (нормальное, легкое, умеренное (средней тяжести), выраженное нарушение движения 

Утолщение миокарда (wall thickening scores) в Rest/Stress: наблюдается -  нормальное, легкое снижение в систолу, умеренное, тяжелое снижение, нет утолщения в сегментах (бассейнах Right coronary arteries (RCA) в Left Circumflex (LCX) в Left anterior Descending (LAD).

Сократимость (contractility).

Нарушений глобальной/локальной сократимости не отмечается (визуализируется легкий гипокинез, умеренный гипокинез, тяжелый гипокинез, акинез, дискинез) в локализации

Диссинхрония сердечной мышцы наиболее выражена по

Переходная ишемическая дилатация, маркер высокого риска, отсутствует. Гипертрофия левого желудочка/правого желудочка отсутствует. Дилатация левого желудочка/правого желудочка отсутствует.

Нормальная систолическая активность LVEF в состоянии покоя и стрессе.

Резюме:

1. Перфузионная визуализация миокарда нормальная, без признаков ишемии или рубца. Перфокальная картинка миокарда является аномальной с небольшой/умеренной/большой площадью ишемии/инфаркта при распределении в (бассейнах Right coronary arteries(RCA) в Left Circumflex (LCX) в Left anterior Descending(LAD).
2. Систолическая функция левого желудочка является нормальной/ненормальной с региональными отклонениями движения стенки. Гипертрофия/дилатация левого/правого желудочка присутствует.
   3. В динамике по сравнению с предыдущим исследованием от /изменение перфузии, размера или функции левого желудочка.        
3. Нарушения перфузии миокарда, сократимости, приходящей ишемии и признаков жизнеспособности миокарда левого желудочка

Стратификация риска: Небольшой риск ближайших коронарных событий, при данных ишемических нарушениях.

Рекомендации: Динамическое наблюдение. Консервативная терапия по рекомендации лечащего кардиолога. Вопрос о коронарографии по рекомендации кардиолога.                                                                                                

Врач:

Литература

1. Терехов В. И. Радионуклидные методы исследования сердечно-сосудистой системы.: практ. пособие / В. И. Терехов. – Витебск: Б.И. Чернин, 2009. – 59 с.
2. Терехов В.И. Методики радионуклидной диагностики (гибридная визуализация): учебно-методическое пособие/В.И. Терехов. – Минск, БелМАПО. 2018. – 22 с.
3. Bateman T.M., Berman D.S., Heller G.V. et al. American Society of Nuclear Cardiology position statement on electrocardiographic gating of myocardial perfusion SPECT scintigrams //J. Nucl. Cardiology – 1999. – Vol. 6. – P. 470-471.
4. Fricke H., Fricke E., Weise R. et al. A method to remove artifacts in attenuation-corrected myocardial perfusion SPECT introduced by misalignment between emission scan and CT-derived attenuation maps // J. Nucl. Med. – 2004. – Vol. 45. – P. 1619-1625.
5. Hansen C. Digital image processing for clinicians, part III: SPECT reconstruction // J. Nucl. Cardiology. – 2002. – Vol. 9. – P. 542-549.
6. International Commission on Radiological Protection. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. ICRP Publication 53. Ann ICRP. – 1988. – Vol. 18. – P. 62.
7. International Commission on Radiological Protection. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. ICRP Publication 80 // Ann. ICRP. – 2000. – Vol. 28. – P. 113.
8. Le Meunier L., Maass-Moreno R., Carrasquillo J. et al. PET/CT imaging: effect of respiratory motion on apparent myocardial uptake // J. Nucl. Cardiology. – 2006. – Vol. 13. – P. 821-830.
9. Liu Y-H., Lam P.T., Sinusas A.J., Wackers F.J. Differential effect of 180° and 360° acquisition orbits on the accuracy of SPECT imaging: quantitative evaluation in phantoms // J. Nucl. Med. –
10. – Vol. 43. – P. 1115-1124.
11. Nichols K.J., Galt J.R. Quality control for SPECT imaging // Cardiac SPECT imaging / Eds. E.G. DePuey, D.S. Berman, E.V. Garcia. 2nd ed. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
12. – P. 17-40.
13. Radionuclide imaging devices – characteristics and test conditions. Part 1: positron emission tomographs. – Geneva: International Electrotechnical Commission, 1998.
14. Smith W.H., Watson D.D. Technical aspects of myocardial planar imaging with technetium-99m sestamibi // Amer. J. Cardiology. – 1990. – Vol. 66. – P. 16-22.
15. Updated imaging guidelines for nuclear cardiology procedures, Part 1 // J. Nucl. Cardiology. – 2001. – № 1. – Р. 5-58.
16. Hustinx, R. European Nuclear Midicine Guide / R. Hustinx, K. Muylle. – Viena: EANM, 2018. – 384 p.

  Терехов В.И.